건강보험의 지속가능성 및 국가 재정 운영의 효율성을 담보하기 위해서는 한정된 재원을 합리적으로 운영하기 위한 건강보험 재정지출 관리가 필요하다. 효과적인 재정지출 관리방안을 마련하기 위해서는 우선 재정지출 증가의 주요 원인에 대한 면밀한 이해가 바탕이 될 필요가 있다. 인구의 특성, 질병 유형의 변화, 의료기관 및 의료서비스 공급자의 특성 등 의료비를 구성하는 세부적 요인이 의료비 지출 증가에 미치는 영향을 확인하는 것은 건강보험 재정지출 관리를 위해 보다 구체적인 대응방안 마련을 위한 정보를 제공하고, 향후 우리나라의 의료비 변화 방향 예측에도 도움이 될 수 있을 것이다.

본 연구는 이러한 문제의식하에서 우리나라 의료비 지출 증가의 영향요인을 확인하고 건강보험 진료비 지출을 가격요인과 수량요인 그리고 인구요인으로 나누어 각각의 요인이 진료비 지출 증가에 기여하는 정도를 확인하였다.

제2장에서는 선행연구에서 확인되는 국민의료비 지출 영향요인들이 현재에도 유효한 결과인지 확인하기 위해 2005년부터 2019년까지 국가 단위의 의료비 패널 자료를 구축하고 분석하였다. 분석 결과는 기존 선행연구의 결과와 유사하게 소득과 고령화 정도, 의료기술의 발전이 의료비 지출 증가와 유의한 관련성을 갖는 것으로 확인된다. 그러나 소득과 고령화의 영향 정도는 과거에 비해 감소하는 것으로 나타난다. 선행연구에서는 의료비 지출의 소득탄력성이 1에 가까운 값으로 나타났으나, 2000년대 중반 이후의 시기를 분석한 결과에서는 의료비 지출의 소득탄력성이 0.406으로 나타난다. 소득은 여전히 가장 주요한 의료비 지출 증가의 영향요인이지만 영향 정도의 크기는 최근 낮아진 것으로 판단된다. 고령화는 소득수준, 의료자원 및 공공의 보건의료 부문 투자 등을 통제한 이후에도 경상의료비 지출 증가와 유의한 관련성을 갖는 것으로 확인된다. 다만, 소득과 마찬가지로 고령화 또한 과거의 연구 결과들에 비해 의료비 지출 증가에 미치는 영향이 감소하고 있는데, 이러한 고령화의 영향 감소는 고령인구의 건강 상태 개선이 주된 원인으로 설명된다. 의료자원 중 병상 수의 증가는 의료비 지출 증가와 유의한 관련성을 갖는 것으로 확인되나, 의사 인력의 수는 유의한 관련성을 확인할 수 없으며, 의료기술의 발전은 의료비 지출 증가와 유의한 관련성을 갖는 것으로 나타난다.

국가별 패널 분석은 국가별 제도적환경적 이질성을 통제한 결과이나, 우리나라의 제도적 상황 변화에 따라 요인별 의료비 지출 영향요인은 OECD 국가의 평균적인 양상과 다를 수 있다. 이를 고려해 1970년부터 2021년까지 우리나라의 의료비 지출 변화를 전국민 의료보험 도입 전후 시기별로 나누어 분석하였다. 분석 결과는 전국민 건강보험 적용 전후에 우리나라의 경상의료비 지출 영향요인에 상당한 차이가 있음을 시사한다. 특히 소득의 영향이 큰 폭으로 변화하는데, 전국민 건강보험이 도입되기 이전 시기인 1970~88년의 의료비 지출 분석에서는 의료비 지출의 소득탄력성이 1보다 커, 의료서비스 이용이 사치재였던 것으로 나타나나, 전국민 의료보험 도입 이후 시기에는 의료비 지출의 소득탄력성이 큰 폭으로 하락하여 의료서비스 이용은 더 이상 사치재가 아닌 필수재로 분류할 수 있다. 보편적 의료보험의 도입으로 소득의 변동이 있더라도 과거 보험이 없던 시기에 비해 의료서비스 접근성이 큰 폭으로 개선된 점이 의료비 지출의 소득탄력성 변화에 주요하게 영향을 미쳤을 것으로 판단된다. 우리나라는 빠른 속도로 고령화가 진행되고 있으나 전국민 의료보험 도입 이후 분석 시기로 한정했을 때 고령화 정도가 의료비 지출에 미치는 영향은 양의 추정계수를 나타내나 통계적으로 유의하지 않다. 병상과 의사 수의 변화 또한 유의한 영향을 확인할 수 없는 반면, 여전히 정부 재정지출 중 보건의료 부문의 비중 확대는 우리나라 의료비 지출 증가와 밀접한 관련이 있는 것으로 분석 결과 확인된다. 정부의 보건의료 분야에 대한 재정지출 확대가 의료비 지출 증가와 높은 연관성을 보이는 것은 보건의료서비스 수요 확대에 대한 정부 재정지출의 자동적 대응에 기인하는 측면이 있다. 우리나라는 건강보험 재정지출에 대해 국고지원을 법제화하고 있으며, 양출제입 방식으로 운영되는 건강보험 재정지출의 특성상 건강보험 재정지출의 확대, 즉 의료비 지출의 확대는 건강보험 국고지원의 자동적 증가로 이어진다. 전국민 의료보험제도가 도입되기 이전의 정부의 보건의료 분야 재정지출에 비해 전국민 의료보험제도가 도입된 이후 정부 재정지출 중 보건의료 부문 지출 증가가 유의한 관련성을 나타내는 것은 이러한 가능성을 뒷받침한다.

제3장에서는 2009~19년의 건강보험 급여 진료비 지출을 가격과 수량, 인구 요인으로 분해해 각각이 진료비 지출 증가에 미치는 영향 정도를 산출하고 건강보험 진료비 지출 증가를 견인하는 주요 요인을 확인하였다. 또한 연도별로 각 요인이 기여하는 정도의 변화를 확인하고, 연령, 의료서비스 유형 및 의료서비스 기관, 질병별로 진료비 지출 영향요인을 확인해 구체적인 건강보험 재정지출 증가 대응방안을 모색하고자 하였다.

전체 건강보험 진료비 지출 증가에 대한 기여도가 가장 큰 것은 가격요인으로 2009년부터 2019년 사이 건강보험 진료비 지출 증가의 76.73%를 설명한다. 의료서비스 이용량의 증가는 의료비 지출 증가의 14.64%, 인구구조 변화는 8.63%를 설명한다.

가격요인의 기여도는 2013년 이후 지속적으로 확대되고 있다. 가격요인은 진료 에피소드별 진료 강도의 변화, 수가의 변화, 보장성강화정책의 확대에 따른 높은 가격의 의료서비스에 대한 급여 확대 등 정책적 변화가 주로 영향을 미칠 수 있는 영역으로 지출 관리 대응전략을 필요로 한다. 수량요인은 2010년부터 2012년까지 전체 건강보험 진료비 지출 증가의 35% 이상을 설명하였으나, 이후 지속적으로 전체 건강보험 진료비 지출 증가에서 차지하는 기여도가 축소되면서 안정적 수준을 나타내고 있다. 인구구조 변화요인의 영향은 2017년 이후 전체 건강보험 진료비 지출의 10% 내외로 나타난다. 인구구조의 변화가 진료비 지출 증가의 주요한 영향요인임은 사실이나 진료비 지출 증가를 주도하는 요인은 아님이 확인된다. 고령화의 제한적인 영향은 건강한 고령화에 주로 기인하는 것으로 판단된다. 건강한 고령화가 진행되고 있다는 가능성은 75세 미만의 전기 고령자의 의료서비스 이용 감소와 75세 이상 고령층의 의료비 지출에서 의료서비스 이용의 영향이 감소하는 양상, 건강수준과 교육수준 간 유의한 양의 상관관계, 교육수준이 높을수록 동일한 연령수준에서 의료서비스 이용이 감소하는 패턴에서 확인되며, 이러한 결과들은 건강한 고령화 지원을 통한 고령자 의료비 지출 관리의 가능성을 시사한다.

국가별로 의료비 지출을 관리하는 주요 전략 중 하나는 고비용의 입원서비스 이용을 상대적으로 저비용인 외래서비스 이용으로 전환하는 것이다. 의료기술의 발달은 입원서비스를 외래서비스로 대체하는 것을 가능케 한다. 의료서비스 유형별 건강보험 진료비 지출요인 분석을 수행한 결과에 따르면, 우리나라는 상급종합병원을 중심으로 외래서비스 이용이 증가하는 것으로 나타나나 입원서비스 또한 증가해 입원서비스가 외래서비스로 충분히 대체되고 있는지 여부는 명확하지 않다. 외래서비스에서는 가격요인이 2019년 기준 건강보험 진료비 지출 증가의 73%를 설명해 외래서비스 진료비 지출 증가를 가격요인이 주로 견인하고 있음이 확인된다. 가격요인의 기여도가 빠르게 증가하는 원인은 외래서비스에서 고비용의 의료서비스 이용의 증가, 진료 강도의 변화, 수가의 상승 등을 고려할 수 있다. 특히 상급종합병원에서 외래서비스 이용 증가가 두드러지게 나타나는 것은 외래서비스 이용당 진료 강도의 변화 및 고비용의 의료서비스 이용 변화 가능성을 시사한다. 입원서비스에서는 수량요인이 건강보험 진료비 지출 증가를 주로 견인하는 것으로 나타난다. 다만, 2015년부터 가격요인의 기여도가 점차 확대되고 수량요인의 기여도는 하락 추세를 나타낸다.

질병별 진료비 지출 분석 결과에서는 질병 유형별로 진료비 지출 증가 기여도에 차이가 나타나는 것을 확인할 수 있다. 고령층의 주요 질환 유형에서는 수량요인이 진료비 지출 증가를 주로 견인한다. 가격요인은 상대적으로 진료비 지출 증가에 대한 기여도가 낮은데, 고령화의 심화에 따른 유병률 증가와 의료서비스 이용 통제가 제한적인 현실을 고려할 때 조기 진단을 통한 위험요인 사전 관리 강화 및 치료의 지속성 확보를 통한 중증 이환 지연이 의료서비스 이용당 의료비 지출 증가 관리를 통해 노인성 질환의 진료비 지출 증가를 관리하는 핵심 전략으로 고려되어야 한다. 동시에 수량요인 관리를 위해 노인성 질환을 예방하기 위한 노력이 동반될 필요가 있다.

고혈압, 당뇨 등 만성질환은 인구의 연령구조 변화와 의료서비스 이용 증가가 진료비 지출을 증가시키는 데 매우 주요하게 기여하는 것으로 나타난다. 특히 고혈압의 경우 그 기여도가 16.7%로 나타나, 현재 수준의 의료서비스 이용 정도와 의료서비스 이용당 의료비 수준이 지속되더라도 인구 고령화에 따라 진료비 지출을 계속 증가시킬 것으로 예상된다. 반면, 전체 의료비 지출에 비해 가격요인의 기여도는 높지 않다. 이는 만성질환 진단 이후 치료 지속 정도의 개선으로 중증 이환이 감소하면서 평균적인 의료서비스 이용당 의료비 지출의 기여도가 상대적으로 높지 않기 때문으로 판단된다.

지금까지의 분석 결과는 건강보험 진료비 지출 증가에서 지속적으로 가장 큰 문제로 인식되는 고령화가 의료비 지출 증가의 유일한, 또는 가장 중요한 요인이 아니라는 것을 보여준다. 건강보험 진료비 청구자료를 이용해 분석한 결과에 따르면, 의료서비스 이용당 진료비의 변화가 전체 진료비 지출 증가를 견인하는 가장 주요한 요인으로 확인된다. 또한 연령, 의료서비스 유형, 질병에 따라 건강보험 진료비 지출 증가를 견인하는 주요 원인과 기여 정도는 차별적으로 나타난다.

This paper analyzes healthcare expenditure growth in Korea using National Health Insurance Claims data from 2009 to 2019. Healthcare expenditure growth is decomposed into three components at the disease level: service utilization growth, service price growth and demographic transition.

The decomposition shows that growth in prices is the primary driver of healthcare expenditure growth since 2013 at the aggregate level. The main driver has shifted from service utilization growth towards service prices growth. The contribution of demographic shift remains stable over the period, however the contribution pattern varies across age group, type of services and suppliers.

Decomposition of healthcare expenditure of elderly shows different pattern compared to aggregate level decomposition. Demographic shift is the main driver of healthcare expenditure growth among elderly. The contribution of service utilization decreased and suggests possible healthy aging.

발간사
요 약

제1장 머리말

제2장 의료비 지출 결정요인 분석
　제1절 의료비 지출 결정요인 패널 분석
　제2절 우리나라의 의료비 지출 변화 분석

제3장 건강보험 진료비 지출 증가 기여도 분석
　제1절 지표의 정의 및 분석 자료
　제2절 분석 결과

제4장 결과의 요약과 정책적 시사점
　제1절 결과의 요약
　제2절 정책적 시사점

참고문헌
부 록
ABSTRACT